30/05/2010

Les assureurs-maladies sont-ils intègres lorsqu'ils prônent les soins intégrés?

Battus à plate couture lors du vote du 1er juin 2008 sur l’article constitutionnel «qualité et efficacité économique dans l’assurance-maladie», contre-projet à une initiative populaire de l’UDC souhaitant réduire les prestations de l’assurance-maladie obligatoire, les assureurs sont revenus à la charge. La mesure-phare de ce contre-projet était la «liberté de contracter», permettant aux caisses-maladie de choisir les prestataires de soins qu'elles remboursent. Les opposants à cette proposition avaient à juste titre averti que cela ne pouvait que mener à une médecine à deux (ou plusieurs) vitesses, les prestataires de soins coûtant le plus cher parce qu'ils prennent en charge beaucoup de malades âgés ou chroniques ayant toutes les chances de se faire exclure – et leur patients avec eux – du remboursement par l’assurance de base.More...

A peine sonnés par une défaite devant le peuple et les cantons pourtant très lourde (près de 70% de non et aucun canton), les assureurs n’ont pas baissé les bras et tentent à nouveau de limiter le cercle des prestataires remboursés et donc de faire de substantielle économies en ne contractant pas avec les prestataires de soins qui ont la mauvaise idée de soigner les «mauvais risques». Cette fois, les assureurs misent sur un concept à la mode, les «soins intégrés», ou «managed care». Selon cette méthode, l’assuré, au lieu de recourir à plusieurs spécialistes indépendants les uns des autres, adhère à un réseau de soins comprenant plusieurs fournisseurs de prestations qui collaborent et coordonnent sa prise en charge médicale. L’idée n’est pas mauvaise en soi, au contraire. Dans bien des cas, le recours (coûteux) à des spécialistes pourrait être évité si les patients s’adressaient en premier à un interlocuteur de santé unique (p. ex. un médecin de famille), lequel les réoriente si nécessaire vers d’autres professions médicales. L'USS et diverses organisations de patients et du personnel de la santé proposent d'ailleurs d'introduire un «interlocuteur personnel de santé», référent de premier recours permettant d'éviter que l'on s'adresse d'entrée de jeu à un spécialiste. Mais les soins intégrés tels que les souhaitent les assureurs-maladie visent surtout augmenter les frais à la charge des assurés qui n’y font pas recours et de  pouvoir choisir au sein de ces réseaux ceux avec qui ils collaborent, en application du principe de la «liberté de contracter». Pour que cette liberté soit intéressante et permette de baisser les coûts (du point de vue des assureurs), les réseaux tels que voulus par les caisses devraient être autorisés à fournir des prestations différentes. Les assurés, qui n’ont aujourd’hui le «choix» qu’entre des caisses obligées de fournir toutes les mêmes prestations, devraient alors renoncer à certaines prestations ou limiter drastiquement leur liberté de choix s’ils veulent voir leur primes baisser. Quant à ceux qui ne souhaitent ou ne peuvent pas adhérer à un réseau, par exemple parce qu’il n’y en a pas dans leur région qui corresponde à leurs besoins, ils seraient pénalisés par une augmentation de leurs primes. Les assureurs qui, bien conscients que la «concurrence» à laquelle ils se livrent aujourd’hui n’est qu’un simulacre, souhaitent «déplacer la concurrence vers les prestations». Ils obtiendraient enfin ce qu’ils recherchent depuis plusieurs années: pouvoir choisir les prestataires les moins onéreux, donc ceux qui offrent les prestations les moins étendues ou ne traitent que des patients peu coûteux. Le système suisse d'assurance-maladie se rapprocherait encore un peu plus du système (encore) en vigueur aux USA, plus concurrentiel, mais aussi (et surtout) plus cher et plus inégalitaire... Il est d'ailleurs à ce propos intéressant de constater que, plus un système de santé publique est tourné vers la concurrence, plus il est cher et plus il génère d'inégalités, ce qui bat en brèche toutes les belles théories que l'on nous assène sur la concurrence et le libre marché...

Lors de la présentation de ses revendications censées faire baisser les coûts de la santé, la faîtière des assureurs-maladie, santésuisse, s’est bien gardée de dire qu’elle a, portée par son armée de lobbyistes siégeant au Parlement, déjà obtenu gain de cause sur bien des points. Ainsi, la commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a décidé que les assureurs seraient certes obligés de prévoir une offre de soins intégrés, mais qu’ils pourraient choisir les réseaux avec lesquels ils souhaitent contracter. A part des exigences minimales fixées par le Conseil fédéral, ces réseaux pourraient offrir des prestations différenciées, laissant les assurés dans l’incertitude quant à l’étendue réelle des prestations remboursées. Les assurés qui rejoindraient ses réseaux en seraient captifs pour trois ans au minimum (en échange d’une ristourne sur leurs primes) et ceux qui, pour continuer à bénéficier du libre choix des prestataires et du remboursement complet de leurs soins, ne les rejoindraient pas verraient leur quote-part passer à 20% au lieu de 10%. Les ingrédient d'un nouveau référendum contre la politique anti-sociale de la majorité bourgeoise sont en train d'être réunis.

Commentaires

Juste une petite question : la votation sur une caisse maladie "unique" a t'elle été acceptée en votation populaire??? Si le médecin qui vous soigne depuis des années ne fait pas partie des réseaux de soins, on fait quoi, cela recommence à zéro pour les maladies chroniques. Donc si votre toubib fait partie de ces réseaux 10% à votre charge sinon 20% et basta.

Écrit par : Graindesel | 30/05/2010

Merci pour votre commentaire très intéressant. Il faut toutefois y apporter une précision concernant les prestations différentielles entre les réseaux. Celles-ci ne concerneront que des prestations hors catalogue de soins Lamal. Il n'est pas question de raboter ce catalogue pour baisser les coûts sous peine de voir les assurés confrontés à une offre en forme de jungle inextricable, sans garantie de prise en charge en cas de maladie grave.
Votre méfiance à l'égard de Santésuisse se justife dans la mesure où le système oppose les intérêts des assurés à celui des assureurs. Ces derniers voient d'ailleurs d'un très mauvais oeil toute tentative de constituer une véritable représentation politique des patients/assurés au niveau Suisse et préfèrent y opposer un paternalisme condescendant sous forme d'une prétendue "représentation fiduciaire". Il ne faut pas se leurrer, l'intérêt fondamental des assureurs est d'encaisser des primes les plus élevées possibles et rembourser le moins de soins possible. Tout leur activisme politique se résume à cet axiome. Ils contrôlent déjà la fixation des primes, un récent arrêt du TF ayant dénié au CF toute prérogative dans ce domaine. En dirigeant en sous-main le pilotage de cette réforme (les commissions parlementaires sont noyautées par leurs hommmes-lige), ils espèrent s'accaparer le contrôle de l'autre versant du système: le volume et le prix des soins dispensés.

Les réseaux sont une bonne chose. En plus de celles que vous avez signalées, on note néanmoins plusieurs anomalies dans le projet.
Si ces réseaux génèrent véritablement des économies, pourquoi augmenter la quote-part des assurés "classiques" à 20% au lieu de faire baisser celle de ceux qui choisiront de rejoindre ces réseaux ? Une quote part à 5% constituerait un incitatif suffisamment puissant pour pousser les malades chroniques à opter pour les réseaux.

Les caisses maladies devraient être obligées de contracter avec tous les réseaux présents dans une zone tarifaire donnée. La liberté de contracter dans ce domaine est la garantie de voir s'installer une médecine à deux vitesses. Même une compensation des risques élargie pourrait s'avérer insuffisante face au puissant incitatif constituté par les gains qu'offre dans l'assurance complémentaire un porte-feuille de bons risques dûment sélectionnés.

Vous n'avez pas abordé un point-clé: le mode de rémunération des prestataires. Le projet prévoit l'instauration obligatoire d'une rémunération forfaitaire sans aucun garde-fou qui comporte le grand risque de voir les médecins recourir à des mesures thérapeutiques insuffisantes afin de ne pas avoir à payer des dépassements de leur poche ou, pire, pouvoir constituer un éventuel surplus d'enveloppe en fin d'exercice. L'expérience des USA nous apprend qu'en basant exclusivement la rémunération des prestataires sur le forfait par cas on observe une déterioration significative de la qualité et de la sécurité des soins.
Le forfait par cas n'est pas mauvais en soi, mais devrait être limité à la prise en charge des pathologies chroniques nécessitant des actes médicaux répétés, et conserver pour le reste de l'activité médicale une rémunération à l'acte. C'est ainsi que les meilleurs résultats ont été obtenus, comme au Danemark par exemple.

La qualité des soins semble être l'autre grande perdante de cette réforme. Au lieu d'en être le centre, elle devient le simple faire-valoir de la baisse des coûts à tout prix. Aucun instrument de mesure de la qualité n'a été évoqué concrètement dans ce projet de réforme. Or elle doit peser au moins autant que les coûts dans les choix opérés au sein du système. Se concentrer sur les coûts, c'est à nouveau compromettre la qualité et la sécurité des soins.

S'il est nécessaire de trouver des compromis pour avancer, on peut émettre de sérieux doutes quant à l'opportunité de concentrer des pouvoirs importants entre les mains d'assureurs dont l'absence de vision globale du système de santé risque de le conduire dans l'impasse d'une gestion exagérémement tributaire d'une vision comptable de la santé.
Ce danger est réel, et mérite que l'on y réfléchisse un instant avant de sauter dans le vide.

Écrit par : Bob Morane | 30/05/2010

Dr. Schwaab
(Oui, "Docteur" ainsi que vous me l'avez fait remarquer un jour, bien que ce ne soit pas en médecine)

Vous écrivez:
"Les opposants à cette proposition avaient à juste titre averti que cela ne pouvait que mener à une médecine à deux (ou plusieurs) vitesses,..."

"... mener à une Médecine à plusieurs vitesse", vous avez des oeillères pour écrire cela! Si c'est les opposants à la proposition qui l'ont dit, vous confirmez en disant "à juste titre". Donc pour vous la médecine actuelle n'est pas à deux vitesses et pourtant elle est une réalité depuis un bout de temps déjà (si ce n'est depuis toujours).
Un médecin qui vous dit:
- Je ne pourrai pas vous opérer, vous n'avez que la LAMAL et moi j'exerce en clinique privée.
N'est-ce pas de la discrimination avec changement de vitesse au plancher ou à ras les pâquerettes?

Ne pas admettre que ces deux vitesses existent déjà est une preuve supplémentaire que les socialistes ne sont plus que les défenseurs de quelques bobos ayant les moyens de se payer la "complémentaire" et non plus celle des démunis.
En médecine, la seule chose qui change actuellement, c'est l'augmentation du diférentiel de vitesses.

Écrit par : Pere Siffleur | 01/06/2010

Chère Père, vous avez raison, le système actuel peut déjà, d'un certain point de vue, être considéré comme étant une médecine à deux vitesse. La chirurgie ambulatoire est un très bon exemple. Cependant, la grande majorité des traitements sont accessibles avec l'assurance-obligatoire de base et dans bien des cas, avoir une complémentaire (je vous rassure, je n'en ai pas, mais il faut dire que j'ai la chance d'être un "bon risque", jeune - du moins j'espère - et en bonne santé) n'est qu'un luxe (p. ex. les prestations hôtelières des cliniques privées). Mais il faut veiller à ce que cette situation ne se dégrade pas et que la médecine à deux vitesse ne s'installe non pour quelques prestations, mais pour l'entier des soins de base. Et là, vous devrez bien admettre qu'il n'y a que les socialistes à se battre sérieusement pour éviter que cela arrive. On ne peut pas en dire autant partis bourgeois, tout noyautés qu'ils sont par les caisses-maladie. J'espère que vous en conviendrez aussi.

Quant à mon titre académique, je ne me souviens pas vous l'avoir "signalé". Il me semble plutôt que vous me donnez du "docteur" de votre propre chef. Au moins sommes-nous ainsi sur pied d'égalité, vous qui méritez votre titre d'éminent membre du clergé!

Écrit par : Jean Christophe Schwaab | 01/06/2010

Ah, la vilaine faute de frappe que voilà! Cher Père, vous aurez bien lu "cher" et non "chère".

Écrit par : Jean Christophe Schwaab | 01/06/2010

"Signaler" ou "faire remarquer", la différence est jésuitique!... Et aprè cela, c'est moi qui ferais partie du clergé.

Écrit par : Père Siffleur | 01/06/2010

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