09/09/2014

LAMAL: la caisse publique ou l’implosion

La concurrence entre les caisses-maladie était censée juguler l’explosion des primes LAMAL. Elle a échoué: les primes augmentent plus vite que les coûts de la santé à la charge de l’assurance-maladie.

Coûts de la santé vs. primes LAMAL

Il faut dire que la concurrence entre les caisses repose sur du vent. En effet, toutes doivent proposer la même palette de prestations. (Heureusement d’ailleurs que les assureurs ne sont pas parvenus à mettre fin à cet acquis, d’ailleurs, car sinon, c’en serait fini du libre choix du médecin.) La concurrence ne peut donc s’exercer que sur la «qualité» et la «rapidité» de l’exécution de prestations administratives identiques. Or, ces prestations ne représentent que le 5% des primes. La concurrence ne peut donc pas remplir le rôle que les théoriciens du marché libre lui assignent.

Là où la concurrence se joue:

La concurrence entre caisses-maladie ne joue en réalité que sur un seul élément: la sélection des risques. Pour proposer des primes basses, il faut avoir le moins possible d’assurés âgés ou malades chroniques («mauvais risques»), car ce sont eux qui génèrent le plus de coûts. C’est alors un cercle vicieux qui s’installe: plus on assure de «mauvais risques», plus les primes sont élevées et donc plus les «bons risques» (assurés jeunes ou bien portant) fuient, ce qui entraîne de nouvelles hausses de primes. Et la caisse qui ne chasse pas activement les «mauvais risques» risque d’en avoir une proportion importante et donc de devenir plus chère. En effet les malades chroniques ont en général toutes les difficultés à changer de caisse: soit parce qu’il ne peuvent assumer les modèles choisis par les caisses à bas coût (p. ex. médicaments à payer d’avance, ce qui est impossible quand on dépense plusieurs milliers de francs par mois), soit parce que les caisses les chassent sciemment, soit en ne répondant pas à leur questions ou les font patienter des heures quand ils appellent, soit en les payant trop tard, soit en les harcelant de questions sur leur état de santé…

Le Parlement a certes introduit une «compensation des risques», mais celle-ci n’a pas les effets escomptés, car les écarts entre les caisses qui ont beaucoup de bons risques et celles qui en ont beaucoup de mauvais augmente encore. Il faut dire que le Parlement fédéral, noyauté par les représentants des assureurs privés, est à leur botte. Quoi qu’il en soit, une bonne compensation des risques est impossible dans un système divisé en 26 cantons et 60 caisses-maladie. Si ces écarts persistent, voire s'aggravent encore, le système court à perte.

Avec une caisse publique, il n’y aurait plus besoin de compenser les risques entre les caisses, car, s’il n’y a plus de caisses multiples, il n’y a plus de sélection des risques. Un collectif d’assuré plus grand nécessiterait aussi trois fois moins de réserves qu’actuellement. Réserves qu’il ne faudrait plus reconstituer à chaque changement de caisse (ce qui se reporte sur les primes).

La prévention? Aucun intérêt!

En outre, le système actuel n’encourage pas la prévention, car les caisses n’y ont tout simplement pas intérêt: les assurés peuvent changer de caisse chaque année et celles-ci se débarrasser des mauvais risques. Peu leur importe donc que leur santé s’améliore à long terme grâce à la prévention, car, les assurés à qui s’adressent leurs messages de prévention auront certainement changé de caisse avant que ceux-ci ne fassent effets.

Enfin, la multiplication des caisses génèrent des coûts inutiles, qui n’ont rien à voir avec le remboursement de prestations de santé, mais qui sont tout de même à la charge des assurés: marketing (225 millions de francs chaque année!), frais de changement de caisse (100 millions!), frais de reconstitution des réserves, sans oublier 60 directions, conseils d’administration et politiques de petits cadeaux aux élus fidèles qui relayent au parlement les positions des assureurs (p. ex. la suppression du libre choix du médecin).

La caisse publique ne changera rien au catalogue des prestations remboursées par l’assurance de base, ni au calcul du montant des primes ni aux divers modèles de primes (franchises diverses, modèles alternatifs type «médecin de famille», rabais pour enfants, etc.). En revanche, elle garantira que les primes n’augmentent pas plus vite que les coûts réels de la santé. Elle supprimera d’énormes gaspillages. Elle mettra un terme à la ruineuse sélection des risques et permettra un pilotage de notre système de santé guidé par l’intérêt public et libéré des appétits des assureurs-maladie. La seule solution raisonnable à l’explosion des primes est donc de voter OUI à la caisse publique le 28 septembre.

31/07/2014

Caisse publique et libre choix du médecin: le bal des tartuffes

Les opposants à la caisse-maladie publique ne manquent pas de culot quand ils prétendent que celle-ci limiterait le libre choix du médecin. Tout d’abord, c’est complétement faux. Rien dans le texte de l’initiative ne prévoit une quelconque limitation des prestations remboursées par l’assurance de base. Le fort engagement des médecins en faveur de la caisse publique montre par ailleurs qu’elle n’entraînerait aucune limitation du libre choix, car sinon, les principaux intéressés ne la soutiendraient pas. Mais surtout, cet argument se révèle être une vaste tartufferie, car, ces dernières années, ce sont justement les opposants à la caisse publique qui ont été en première ligne… pour limiter l'accès aux soins, en particulier le libre choix du médecin!

Petit rappel…

1ère tentative: L’initiative UDC sur la santé et son contre-projet

En 2007, l’UDC a lancé une initiative prétendant baisser les coûts de la santé. Cette baisse des coûts aurait été atteinte par l’introduction de la «liberté de contracter», vieux fantasme des assureurs-maladies, qui aimeraient pouvoir choisir à bien plaire les prestataires de soins dont ils remboursent les factures. Cette liberté à sens unique ne bénéficiant qu’aux assureurs aurait notamment pour effet d’exclure de l’assurance de base les médecins qui, pour une raison ou pour une autre, facturent plus que la moyenne. Or, les médecins qui facturent plus que la moyenne sont souvent ceux qui ont plus de patients âgés ou malades chroniques (dont les traitements coûtent logiquement plus cher). Tous leurs patients perdraient alors le libre choix de leur médecin, à moins bien sûr d’avoir les moyens de payer leurs soins de leur poche. Cette perte du libre choix du médecin frapperait aussi tous les patients dont le médecin n’a pas pu signer de contrat avec leur assurance de base, soit parce qu’il refuse de transmettre des données confidentielles à l’assureur, soit parce que l’assureur limite arbitrairement la liste des médecins qu’il rembourse, ou pour une autre raison.

La majorité de droite du Parlement a alors concocté un contre-projet direct, qui, en gros, copiait-collait l’initiative (qui a donc été retirée). Et devinez qui soutenait ce contre-projet (rejeté par le peuple en 2008)? PLR, PDC et UDC bien sûr! ceux-là mêmes qui, aujourd’hui, veulent nous faire croire qu’ils s’opposent à la «perte de libre choix du médecin».

2ème tentative: le «managed care»

Rebelote en 2012 avec les réseaux de soins, ou «managed care» selon le jargon. Là encore, c’était un projet qui limitait le libre choix des prestataires de soins, donc du médecin. Là encore, PDC, PLR, et verts libéraux sont montés en première ligne pour défendre ce projet. Là encore, le peuple l’a rejeté. Il y a à peine deux ans, le centre-droit voulait faire accepter au peuple une limitation du libre choix du médecin et le voilà qui, aujourd’hui, vient nous soutenir la bouche en cœur que la perte de ce libre choix serait terrible. Combien on parie que dès le 29 septembre, quel que soit le résultat de la votation, tous ces partis reviendront à leur position initiale?

Les opposants à la caisse publique veulent la suppression du libre choix!

Il faut dire que la lecture du programme des principaux opposants à la caisse publique ôte toute ambigüité quant à leurs intentions réelles. Par exemple, dans la partie de leur programme consacrée à la santé publique, PLR et UDC prônent la «liberté contractuelle» entre assureurs et médecins, donc la possibilité pour les premiers de limiter le libre choix des seconds (cf. plus haut). Quant au PDC, il a déposé une proposition pour un financement «moniste» des hôpitaux, c’est-à-dire un financement direct par les assureurs… ce qui leur donnerait la possibilité d’exclure certains hôpitaux des remboursements. Autrement dit, il s’agit clairement d’une possibilité donnée aux assureurs de limiter l’accès aux soins. Cette proposition, déposée par ma collègue Ruth Humbel, a été soutenue par plusieurs élus PLR et UDC, qui décidément, ne sont guère crédibles quand ils prétendent vouloir empêcher une limitation de l’accès aux soins. Il n’est pas inutile de rappeler que Mme Humbel siège entre autres dans les conseils d’administration de deux cliniques privées, du comparateur de primes comparis et, c'est tout récent… de la caisse-maladie Concordia.

En finir avec l’influence néfaste des caisses-maladie

Quoi qu’il en soit, le meilleur moyen d’empêcher la suppression du libre choix ou d’autres restrictions d’accès aux soins est de soustraire notre système de santé à l’influence toxique des assureurs privés. En effet, eux seuls ont intérêt à limiter l’accès aux prestations, afin de pousser le plus grand nombre possible d’assurés vers les assurances complémentaires, beaucoup plus lucratives que la LAMAL. Avec une caisse publique, nous serions définitivement débarrassés de leur emprise sur cette importante assurance sociale qu'est l'assurance-maladie.

Pour les bouter hors de notre système de santé, il convient donc de voter OUI à l'initiative pour une caisse publique le 28 septembre.

04/05/2014

Pression immobilière, villas dans les vignes et utilité publique en Lavaux: les vrais effets de l’initiative de trop

Les partisans de l’initiative «sauver Lavaux 3» prétendent que leur initiative n’empêche pas les projets d’utilité publique en Lavaux. Ils avancent en outre qu’elle a pour objectif de «stopper la spéculation», notamment en empêchant la prolifération de villas dans les vignes. Mais une lecture attentive du texte de l'initiative démontre 1. qu'elle ne limite en rien la pression immobilière, ni n’empêche de construire sur des parcelles plantées en vigne ; et 2. qu’il n’y a aucune garantie explicite en faveur des projets d’utilité publique. La pression immobilière

Personne ne le nie, la pression immobilière est un problème en Lavaux. Mais elle se caractérise surtout par la construction tous azimuts de villas de luxe, au bords du lac, dans les hauts de Grandvaux ou de Chardonne. Il y a aussi de nombreuses démolitions de maisons anciennes pour les rebâtir en plus cliquant. Cependant, même si les initiants déplorent à juste titre cette spéculation, ils ont bien dû admettre que l’initiative n’empêche pas la (re)construction de villas en zone à bâtir légalisée. La plupart des villas dont ils truffent leur propagande pourraient de toute façon être construites, l’initiative n’y changerait rien. Elle n’aurait donc aucun impact sur la pression immobilière et n’attendrait donc pas son but.

Les villas dans les vignes

Il ne faut pas confondre «parcelle plantée en vigne» (constat de fait) et «zone viticole» (terme juridique). La seconde est légalement inconstructible (le contre-projet le garantirait définitivement), alors que, pour la première, il peut s’agir de n’importe quel type de zone, y compris à bâtir. Les initiants prétendent empêcher de construire sur des parcelles en vigne. Mais leur initiative autoriserait l’immense majorité de ces constructions. En effet, si ces parcelles se trouvent en zone à bâtir équipée dans une «zone d’agglomération», elles resteront constructibles, même en cas de oui à l’initiative (cf. plus haut). Attention, dans la zone à bâtir, il n’est actuellement pas possible de faire n’importe quoi, car la législation de protection (la LLavaux) est beaucoup plus restrictive qu’ailleurs.

Le cas des villas de Chexbres, récemment jugé par le tribunal cantonal, est assez exemplaire. Le permis de construire a été annulé, car le projet ne respectait pas les règles strictes en vigueur. C’est la preuve que la législation actuelle est efficace et que, même si les communes se trompent (ça peut arriver à tout le monde), les projets qui dénatureraient le site finissent par être stopper. En revanche, comme la parcelle se trouve en zone d’agglomération, elle resterait constructible même en cas de oui. Un projet corrigé serait donc probablement admis par les tribunaux. L’initiative n’attendrait donc pas son objectif.

Les projets d’utilité publique

Là encore, il ne faut pas confondre «projet d’utilité publique» (appréciation politique) et «zone d’utilité publique» (terme juridique, cf. le plan des zones de LLavaux). Tous les projets d’utilité publique ne se trouvent en effet pas en «zone d’utilité publique». Dans cette zone, effectivement, il est plus probable que l’initiative n’entrave pas trop la réalisation de projets d’intérêt général, encore que, juridiquement, ce raisonnement n’est pas garanti sur facture. Par ailleurs, le risque de recours sans fin d’helvetia nostra ou de particuliers est lui bien réel.

Les autres projets (p. ex. réaménagement du terrain vague industriel qu’est la place de la gare de Cully, nouvelle caserne des pompiers de Cully), se situent, eux, en «zone d’agglomération». Or, dans cette zone, il ne serait possible de construire que si la zone a été légalisée avant 2005 et, si elle n’est pas encore construite, après l’échéance d’un moratoire de 5 ans. Dans bien des cas, les habitants devront soit renoncer aux infrastructures dont ils ont besoin, soit attendre 5 ans (ce qui n’est pas toujours possible, p. ex s’il faut créer des classes ou des places de crèche pour des enfants déjà nés).

D’une manière générale, l’initiative ne prévoit aucune exception de portée générale pour les projets d’utilité publique. Il y a certes quelques dispositions éparses, mais elles ne concernent en général que des «équipements de peu d’importance» (les juristes vont s’amuser à définir ces termes en détails). Et, quoi qu’il en soit, dans une zone rendue inconstructible par l’initiative (bourgs et villages, zones à bâtir non encore légalisée en 2005), aucune nouvelle construction n’est possible, même d’intérêt public (sauf en souterrain dans les villages, mais qui voudrait d’une école dans un abri PC?).

L’initiative de trop: Un remède de cheval aussi inefficace que nuisible

Si l’initiative atteignait l’objectif qu’elle se donne – stopper la prolifération de villas dans les vignes, on pourrait discuter de sa pertinence à tête reposée. Mais force est de constater qu’elle concentre ses effets dans d’autres zones que dans les zones villas et que ces effets sont négatifs pour la région. Villages, bourgs, hameaux et projet d’utilité publique, ainsi que les habitants de Lavaux, paieraient un lourd tribu à un texte qui ne résoudrait même pas le problème de spéculation foncière, ni renforcerait la protection du vignoble (que l’UNESCO a salué comme étant «exemplaire»).

Le 18 mai: NON à l'initiative de trop, OUI au contre-projet!